Donatieformulier


Uw naam*
Uw voornaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Uw email*
Bedrag* JaarlijksEenmalig

Betaling door overschrijving naar bankrekeningnummer
NL21 RABO 0311 9551 69 t.n.v. de Stichting Hospice Groep M-K.

Aanvullende informatie:

captcha

Vul hieronder de vier letters/getallen in die hier boven staan:

* Verplichte velden